ביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי הוא כלי חשוב להבטחת כיסוי כלכלי במקרה של צורך בטיפול סיעודי.
פוליסת ביטוח סיעודי מיועדת לאנשים שנזקקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כתוצאה ממחלה, תאונה או פגיעה.
ביטוח זה מעניק למבוטח קצבה כספית בכל חודש שניתן להשתמש בה כדי לכסות את עלויות הטיפול הסיעודי, בין אם בביתו של המבוטח ובין אם במוסד סיעודי.
לרוב, קצבת סיעוד משמשת את המבוטח למימון עלויות העסקה של מטפל צמוד בביתו.
כאשר מוצע לנו על ידי חברות הביטוח לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי נראה לנו שהדבר מיותר.
אך במרוץ השנים ובעקבות אירועים רפואיים פתאומיים אנו עשויים להזדקק למימוש ביטוח סיעודי.
הביטוח מכסה מגוון רחב של מקרים, ומעניק סיוע בקושי בביצוע פעולות יום-יומיות.
לא מדובר רק במבוגרים וקשישים. אלא גם באנשים צעירים שנפגעו בתאונות, חולים כרוניים, או אנשים עם מוגבלויות שונות.
מימוש הביטוח הסיעודי יכול להתרחש במקרים בהם איבדנו את היכולת לבצע פעולות בסיסיות.
ביצוע הפעולות הבסיסיות נבדקות במבחן ADL אשר עורכת חברת הביטוח בהם נבדק תפקוד המבוטח. על סמך תוצאות הבדיקה נקבעת זכאות המבוטח לקצבת סיעוד.
בהערכה תפקודית נבחנת יכולת המבוטח בביצוע הפעולות הבאות:
- רחצה
- התלבשות
- קימה ושכיבה
- אכילה
- ניידות
- שליטה על הסוגרים
גם ירידה בתפקוד הקוגניטיבי המובילה לתשישות נפש מזכה בקצבת סיעוד. מפאת הצורך בהשגחה צמודה במקרים של סכנה למבוטח או לסביבתו.
מצב סיעודי יכול להביא איתו קשיים רבים, הן מבחינה פיזית והן מבחינה רגשית וכלכלית.
עבור החולה הסיעודי ומשפחתו, ביטוח סיעודי מהווה קרן הצלה משמעותית בהתמודדות עם המצב הרפואי החדש.
עלויות הטיפול הסיעודי הן גבוהות מאוד ויכולות להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש.
הביטוח הסיעודי יכול להבטיח לכם שלא תצטרכו לשאת בעלויות אלה לבדכם, ויאפשר לכם לשמור על רמת חיים נאותה גם במצב סיעודי.
מימוש ביטוח סיעודי להקלה על חולה סיעודי
מצב סיעודי מביא עימו קשיים רבים, פיזיים וכלכליים כאחד.
אדם המוגדר “סיעודי” אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות ובשל כך נזקק לעזרה של אדם נוסף ולהשגחה צמודה. במקרים אלה יש להיות נוכח בסביבת החולה ולהעניק לו את הצרכים להם הוא זקוק.
להלן מספר דרכים עיקריות בהן מימוש ביטוח סיעודי יכול להקל על חולה במצב סיעודי:
סיוע כלכלי:
- מימון הוצאות טיפול: ביטוח סיעודי מסייע במימון העלויות הגבוהות של טיפול סיעודי. הן בבית והן במוסד. כיסוי זה כולל הוצאות כמו עלות אשפוז במוסד סיעודי או מטפל סיעודי קבוע.
- הקלה על הנטל הכלכלי על המשפחה: ביטוח סיעודי מקל על הנטל הכלכלי הכבד המוטל על בני משפחה של חולה סיעודי, הן מבחינת עלויות הטיפול והן מבחינת הפסד הכנסות כתוצאה מהצורך לטפל בחולה.
שמירה על איכות חיים:
- אפשרות לקבלת טיפול איכותי בבית: ביטוח סיעודי מאפשר לחולים סיעודיים רבים לבחור אם לקבל את הטיפול בביתם, בסביבה מוכרת ותומכת, תוך שמירה על רמת חיים סבירה ואיכותית. או במוסד שיקומי.
- בחירה חופשית של מטפלים: ביטוח סיעודי נותן לחולים סיעודיים ולמשפחותיהם את החופש לבחור את המטפלים המתאימים ביותר עבורם, הן מבחינה מקצועית והן מבחינה אישית.
- שמירה על עצמאות: מימוש ביטוח סיעודי מסייע לחולים סיעודיים לשמור על מידה מסוימת של תפקוד, תוך צמצום הצורך בתלות באחרים.
הקלה רגשית:
- הקטנת החרדה והלחץ: מימוש ביטוח סיעודי יכול להקל על החרדה והלחץ הרבים הכרוכים במצב סיעודי, הן עבור החולה והן עבור בני משפחתו. הידיעה שיש רשת ביטחון כלכלית מאפשרת התמקדות בטיפול ובשיקום, תוך הפחתת החשש מהעתיד.
- שיפור איכות החיים של כל המשפחה: הקלה על הקשיים הכלכליים והרגשיים הכרוכים במצב סיעודי תורמת לשיפור איכות החיים של כל בני המשפחה, ומאפשרת להם להתמודד טוב יותר עם המצב המאתגר.
חשוב לציין שמימוש ביטוח סיעודי אינו תהליך פשוט, וייתכן שתידרשו להגיש תביעה לחברת הביטוח ולספק את המסמכים הנדרשים. על אף שנזקקים לקצבת הסיעוד האינטרס הכלכלי של החברה המבטחת מנוגד לטובת המבוטח. לכן מומלץ לפנות לחברת ייעוץ המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי לקבלת סיוע והכוונה אשר יגדילו את הסיכוי לקבלת הקצבה.
ביטוח סיעודי דרך קופת חולים
ביטוח סיעודי נועד להבטיח לכם סיוע כספי במקרה של ירידה משמעותית ביכולתכם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, כתוצאה ממחלה, תאונה או פגיעה.
הביטוח מכסה מגוון רחב של מקרים, ומעניק סיוע בקושי בביצוע פעולות יום-יומיות.
ניתן לקבל קצבת סיעוד במידה ומבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים.
ההצטרפות הינה לבחירת המבוטח ולא חלה חובה להצטרף לביטוח זה.
אך כאן גם המקום לציין שחשיבותה של פוליסה זו היא גבוהה מאוד עבורכם.
בשנת 2017 החלה רפורמה בביטוח סיעודי, בהתייחס לביטוחים קבוצתיים בקופות החולים,
ניתן לבצע מעבר לקופת חולים מאחת לאחרת ולשמור על זכויות הכיסוי הביטוחי מבלי לעבור בדיקה רפואית נוספת.
חשוב לדעת שהביטוח הסיעודי דרך קופות החולים משמעותו שהפוליסה היא מול חברת הביטוח הפרטיות. במקרה של תביעת סיעוד היא תוגש לחברת הביטוח ולא לקופת החולים.
הפיקוח על הפוליסות של הביטוחים הקבוצתיים מופקדים בידי המפקח על הביטוח מטעם משרד האוצר.
חשיבות הגשת תביעת סיעוד
רבים מהאנשים המבוטחים בביטוח סיעודי כלל אינם מודעים לזכויותיהם המלאות במסגרת הביטוח.
כתוצאה מכך, הם עלולים לוותר על פיצויים משמעותיים המגיעים להם כחוק. מדובר בסכומים המגיעים למאות אלפי שקלים.
שקמה סיוע תסייע לכם לבדוק את זכאותכם לביטוח סיעודי, להגיש תביעה מסודרת ולקבל את הפיצויים המגיעים לכם בצדק.
סיפור הצלחה
מאיר בן ה-71 פנה לשקמה סיוע וקיבל קצבה חודשית נוספת בסך של 4,100 ש”ח
מאיר, בן 71 מאזור המרכז, חווה אירוע מוחי קשה שהותיר אותו במצב סיעודי.
בעקבות האירוע, פנתה רעייתו של מאיר לחברת שקמה סיוע המתמחה במימוש תביעות סיעוד בתקווה לקבל את קצבת הסיעוד המגיעה להם מהביטוח הפרטי כדי לשפר את איכות חייהם.
החברה ביצעה בדיקה מקיפה של כל פוליסות הביטוח והמסמכים הרפואיים של מאיר.
במטרה לוודא שהוא יקבל את כל הזכויות וההטבות המגיעות לו.
במהלך בדיקה ראשונית, גילה הצוות כי למאיר קיימת פוליסת ביטוח סיעודי נוספת, אותה לא ידע שיש ברשותו.
פוליסה זו הקנתה למאיר זכאות לתוספת כספית חודשית משמעותית של 4,100 ש”ח למשך 5 שנים. סכום שלא היה מקבל אלמלא גילוי הפוליסה הנוספת על ידי שקמה סיוע.
“לא ידעתי בכלל שיש למאיר פוליסה נוספת” מספרת אשתו של מאיר בהתרגשות.
“הופתעתי לגלות שאנו זכאים לתוספת כספית כל כך משמעותית בתקופה קשה כזו”.
שקמה סיוע גאה בכך שהיא מצליחה לסייע ללקוחותיה למצות את מלוא זכויותיהם ולקבל את מלוא הכספים המגיעים להם.
הסיפור של מאיר הוא דוגמה חיה לחשיבות של מימוש זכויות עם מומחה בתביעות סיעוד.
ביטוח סיעודי פרטי
ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי במידה וברשותכם ביטוח סיעודי פרטי.
הפוליסה הזו משתנה מבחינת תקופת המתנה, תקופת ביטוח, סכומי פיצוי ועוד.
במידה ותרצו להפעיל את הפוליסה האפשרות היא רק אם תוגדרו במצב סיעודי, בהתאם לפוליסה.
חשוב לדעת כי מימוש ביטוח סיעודי בפוליסה פרטית הינו תהליך שאינו כפוף להחלטת המוסד לביטוח לאומי.
למבטחת יש נציגים מטעמה שיבדקו אם אתם אכן עומדים בתנאי הפוליסה וזכאים לקבלת קצבת הסיעוד המגיעה לכם.
קצבת סיעוד הינה אחד הפרמטרים החשובים לסיוע בטיפול החולה הסיעודי.
לצערנו, חלק גדול מהאוכלוסייה הזקוקה והזכאית לכך אינה תובעת את הקצבה מהחשש להיתקל בחומות הבירוקרטיה. בעיקר החשש מתהליך ארוך ומסורבל.
מתי ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי
הזכות לתבוע את הביטוח הסיעודי נקבעת על פי תנאי הפוליסה הספציפית. אך באופן כללי, ניתן לומר כי ניתן לתבוע את הביטוח במספר מקרים:
1. עמידה בהגדרת תנאי הפוליסה “מצב סיעודי“:
- אי יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות ADL: רחצה, התלבשות, אכילה, הליכה, שליטה על הסוגרים וניידות.
- צורך בהשגחה צמודה 24 שעות ביממה: אדם שאינו מסוגל להישאר לבדו בבית, אפילו לפרק זמן קצר, וזקוק לעזרה ותמיכה מתמדת לאורך כל היום.
- מצב רפואי קשה או מנכות קשה: מקרים בהם אדם אינו מסוגל לתפקד בשל מחלה או פגיעה קשה, גם לאחר תקופת שיקום.
2. עמידה בתקופת ההמתנה:
רוב הפוליסות הסיעודיות כוללות תקופת המתנה, שהיא פרק זמן שבו המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח, גם אם הפך לסיעודי. תקופת ההמתנה יכולה לנוע בין 2 חודשים ל-3 חודשים, ובמקרים מסוימים אף יותר.
3. הגשת תביעה כדין:
על מנת לממש את זכויותיכם, עליכם להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח ולצרף את כל המסמכים הנדרשים המעידים על מצבכם, וביניהם:
- טופס תביעה מלא
- אישורים רפואיים המעידים על מצבכם הסיעודי
- דו”חות סיעודיים
חשוב להגיש את התביעה בהקדם האפשרי, לאחר הפיכתכם לסיעודיים, ולעקוב אחר התקדמות הטיפול בה.
חשוב לציין שמומלץ לפנות לייעוץ מקצועי לפני הגשת תביעת סיעוד, על מנת לוודא שאתם מגישים תביעה נכונה ומקיפה, ושהסיכויים לקבלת התביעה יהיו גבוהים ככל האפשר.
טעויות בהגשת תביעת סיעוד
הגשת תביעת סיעוד לא תקינה עלולה להוביל להשלכות משמעותיות עבור המבוטח, הן מבחינה כלכלית והן מבחינה רגשית.
להלן מספר דוגמאות:
דחייה של התביעה:
ההשלכה הנפוצה ביותר של הגשת תביעה לא תקינה היא דחייה מצד חברת הביטוח.
סיבות אפשריות לדחייה כוללות אי עמידה בתנאי הפוליסה, אי צירוף מסמכים נדרשים, טענות בדבר אי גילוי מצב רפואי קודם, או סיבות טכניות אחרות.
דחייה של התביעה משמעותה שהמבוטח לא יקבל את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי, וייתכן אף שייאלץ לשאת בעלויות המשפטיות של ההליך.
עיכובים בתשלום:
גם במקרים בהם התביעה לא נדחית באופן מוחלט, ייתכנו עיכובים משמעותיים בתשלום תגמולי הביטוח.
עיכובים אלו עלולים להוביל לקשיים כלכליים עבור המבוטח ומשפחתו. שכן הם נאלצים להתמודד עם עלויות הטיפול הסיעודי הגבוהות ללא סיוע מהביטוח אשר ברשותו.
נזק רגשי:
הליך הגשת תביעת סיעוד עלול להיות מורכב ומלחיץ גם בתנאים נורמליים.
כאשר התביעה אינה תקינה, הדבר עלול להוסיף עוד קשיים רבים ולגרום ללחץ רגשי משמעותי עבור המבוטח ומשפחתו.
חשוב להקפיד על הגשת תביעת סיעוד תקינה ומוקפדת. תוך עמידה בכל תנאי הפוליסה וצרוף כל המסמכים הנדרשים.
מומלץ לפנות לייעוץ מגורם מקצועי לפני הגשת התביעה, על מנת להבטיח את הסיכויים הגבוהים ביותר לקבלת התביעה ולמנוע עיכובים, דחיות או פגיעות מיותרות.
זה המקום לציין כי תנאי הפוליסות הסיעודיות עשויים להשתנות בין חברות ביטוח שונות.
אל תתמודדו עם המצב הסיעודי לבד!
פנו עוד היום לשקמה סיוע וקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם.
שקמה סיוע מתמחה במימוש תביעות סיעוד מול כל חברות הביטוח.
אנו מודעים מקרוב להתמודדות הלא פשוטה בטיפול בחולה סיעודי. אך יחד עם זאת, סמוכים ובטוחים כי מימוש זכויותיכם הרפואיות תקל עליכם לאין שיעור.
אומנם, הביטוח הסיעודי נועד לסייע לכם להתמודד עם קשיים אלו, אך מימוש זכויותיכם מול חברות הביטוח עלול להיות תהליך מורכב ומייגע.
בשקמה סיוע נעזור ונסייע לך להגיש בקשה לקבלת קצבת סיעוד ממוקצעת ואפקטיבית ולהתנהל מול הגופים הבירוקרטיים במקצועיות וביסודיות, נלווה אתכם בהליך בשקיפות מלאה, כך נחסוך לך זמן וכסף עד לקבלת הזכויות וההטבות המגיעות לך.
הצוות המקצועי והמנוסה שלנו יספק לכם ליווי צמוד לאורך כל התהליך
- ניתוח פוליסת הביטוח: נבחן את תנאי הפוליסה שלכם ונזהה את הזכויות המגיעות לכם.
- איסוף והכנת המסמכים הנדרשים: נדאג לאיסוף כל המסמכים הרפואיים והאחרים הנדרשים לצורך הגשת התביעה.
- מילוי טפסים: נסייע לכם למלא את טופסי התביעה בצורה נכונה ומקיפה.
- ליווי מול חברת הביטוח: נייצג אתכם מול חברת הביטוח וננהל את המו”מ בשמכם.
- ערעור במקרה של דחייה: במידה וחברת הביטוח תדחה את תביעתכם, נסייע לכם להגיש ערעור ולממש את זכויותיכם.
שקמה סיוע – המומחים שלך בביטוח הסיעודי
- שירות מקצועי ואמין: אנו מחויבים לספק לכם שירות מקצועי, אמין ואיכותי.
- ניסיון רב שנים: צברנו ניסיון רב שנים במימוש ביטוח סיעודי, ואנו מכירים את כל “המלכודות” שעלולות להכשיל אתכם.
- שיעורי הצלחה גבוהים: אנו גאים בשיעורי ההצלחה הגבוהים שלנו במימוש תביעות סיעוד.
- שקיפות מלאה: אנו פועלים בשקיפות מלאה מולכם ומעדכנים אתכם בכל התקדמות משמעותית בתיק.
אל תתנו לבירוקרטיה לייאש אתכם, פנו עוד היום לשקמה סיוע וקבלו את ההגנה המגיעה לכם.
שקמה סיוע – הופכים זכאות למציאות!
