תביעת סיעוד
כאשר המצב הרפואי משתנה כתוצאה ממחלה או זקנה הגיע הזמן להגיש תביעת סיעוד לביטוח הסיעודי.
ביטוח סיעודי הוא אחד מהיסודות החשובים ביותר בתחום הביטוחים. במסגרתו המבוטח משלם פרמיה חודשית בתמורה להתחייבות המבטחת להעניק לו גמלה חודשית בסכום, זמן ותנאים בהתאם לנקבע בפוליסה.
הביטוח מספק הגנה פיננסית עבור אנשים במקרה שחלילה יגיעו למצב סיעודי. מצב סיעודי הוא מצב בו מבוטח נזקק לסיוע בפעולות היום יום או נדרש להשגחה צמודה עקב מסוכנות לעצמו או לסביבה.
התוכנית הסיעודית מאפשרת למבוטחים להתמודד עם הוצאות רפואיות לא צפויות. הביטוח מסייע בהפחתת הקשיים הכלכליים שעשויים להתגלם מהמצב הרפואי.
תביעת ביטוח סיעודי מתבצעת אל מול חברת הביטוח בה נרכשה פוליסת ביטוח סיעודי עבור המבוטח. הפיצוי הינו קצבה חודשית מותאמת גיל ללא קשר למצבו הכלכלי ותלות בביטוחיו האחרים של המבוטח.
כאשר מתעמקים במאפיינים השונים של ביטוח סיעודי טרם הגשת תביעת סיעוד מומלץ להתייעץ עם מומחה בתחום. פוליסות ביטוח סיעודי הקיימות בשוק שונות ומכילות תנאים שונים.
קיימים מגוון רחב של תוכניות ביטוח במקרים של מצב סיעודי:
ביטוח סיעודי, כיסוי הוצאות רפואיות, ביטוח מחלות קשות, ביטוח תאונות אישיות ועוד.
בעת מקרה רפואי יש לבחון ולהבין באופן מדויק את התנאים וההגבלות של הכיסוי הביטוחי.
לפני שהמבוטח פונה לחברת הביטוח או מגיש תביעת סיעוד, חשוב לקרוא ולהבין את הפוליסה שלו בתשומת לב. חשוב לקרוא ולהבין את התנאים וההגבלות של התוכנית, כדי לא להסתבך בשלב הבא של התהליך.
במקרים רבים, חברות הביטוח דורשות תיעוד רפואי כדי להעריך את המצב הרפואי של המבוטח ומבצעות הערכה תפקודית כדי לקבוע את הזכאות לקצבת סיעוד.
מהם המצבים לקבלת קצבה בגין מצב סיעודי מחברת הביטוח?
מבוטחים שיוכיחו את את אחד משני המצבים הבאים יהיו זכאים לקבלת קצבת סיעוד מהביטוח הסיעודי:
ירידה בתפקוד – פגיעה במצבו התפקודי והבריאותי של המבוטח בשל זקנה, תאונה, מחלה או בעיה בריאותית. שבעקבותיה המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היום יום (בחלק מהפוליסות ניתן להסתפק ב- 2 פעולות). הפעולות הן: להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לקום ולשכב, לנוע ממקום למקום ולשלוט על ההפרשות.
תשישות נפש – ירידה ופגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח הכוללת חוסר יכולת להתמצות בזמן ובמקום, קושי ביכולת שיפוט ובתובנה, בעיות זיכרון. עקב פגיעה ביכולת האינטלקטואלית והקוגניטיבית המבוטח זקוק להשגחה צמודה במהלך כל היום(במקרה אלצהיימר ודמנציה). לצורך הכרה בתשישות נפש לעניין ביטוח סיעודי נדרשת קביעה של רופא מומחה מטעם המבטחת.
מעוניינים לבדוק את זכאותכם לקבלת קצבת סיעוד? לחצו על הקישור
הגשת תביעת סיעוד
לצורך קבלת קצבת סיעוד מהביטוח הסיעודי, יש להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח. זהו השלב בו המבוטח נדרש להציג את כל המידע והמסמכים הרלוונטיים לחברת הביטוח, ולהגיש את תביעת סיעוד.
בהגשת תביעת סיעוד יש להגיש את המידע בצורה מדויקת ומלאה. חוסרים בהגשת אישורים או מסמכים עשויים לעכב או לדחות את הליך תביעת הסיעוד בזמנים שהמבוטח זקוק לסיוע.
לאחר הגשת תביעת הסיעוד, חשוב לעקוב אחרי התהליך ולהיות בקשר עם חברת הביטוח. כמו כן, חשוב להיות מוכן לספק מידע ואישורים נוספים בהתאם לצורך. במידה וחברת הביטוח דורשת פרטים נוספים חשוב לספק את המידע במהירות ודיוק כדי למנוע עיכוב או דחייה של הזכאות לקצבת סיעוד.
במהלך בדיקת הזכאות, חברות הביטוח מבצעות בדיקות יסודיות וקפדניות שיכולות להסתיים במפח נפש עבור המבוטח. בעת קביעת הזכאות חברת הביטוח תדרוש לבצע בדיקה של המבוטח על ידי רופא מומחה מטעמה.
בהגשה וניהול תביעת סיעוד, ההתמודדות מול חברות הביטוח מורכבת ועלולה להיות מעיקה.
ידוע כי כ-40% מתביעות ביטוח סיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות, לכן יש לשים דגש בהגשת תביעה ממוקצעת ויסודית.
מהי תקופת ההתיישנות של תביעת ביטוח סיעודי?
תקופת ההתיישנות של ביטוח סיעודי שונה מתביעות אזרחיות, תקופת ההתיישנות עומדת על 3 שנים בלבד.
הגשת תביעת סיעוד בחלוף 3 שנים מהמועד המזכה עשוי להידחות על הסף.
תביעת סיעוד נדחתה – מה עושים?
בעת דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח, המבטחת מחוייבת לפרט את נימוקי הדחייה.
בין המקרים הרבים בהם נידחות תביעות הסיעוד ניתן למנות את הסיבות:
מצב סיעודי הנובע מליקוי בריאותי או מחלה טרם הצטרפות המבוטח לפוליסה, תאונת דרכים, הפרת גילוי נאות, הגדרת מצב סיעודי ועוד.
כאשר תביעת סיעוד, ישנם צעדים שניתן לנקוט כדי להתמודד עם המצב:
בדיקת הסיבה לדחיית התביעה – כשתביעת סיעוד נדחית, כדאי לברר את הסיבות לדחייה. עשה זאת באמצעות פנייה לחברת הביטוח ושאל אותם על הסיבה לדחייה. זה יעזור לך להבין את הנקודות שהובילו לדחייה ויסייע להתמודד עם מקרים מסויימים.
התייעץ עם מומחה בתחום תביעות סיעוד – מומחה בתחום תביעות סיעוד יכול לבדוק את התיעוד שלך. להכין את התביעה מחדש או לבחון התאמת התביעה לתנאי הפוליסה והאישורים הדרושים.
הגש ערעור מחדש – במידה ויש לך טענות תקפות או חדשות, תוכל להגיש ערעור על התביעה. מומלץ לוודא קודם לכן עם מומחה בתחום הסיעוד שהתיעוד מספיק חזק כדי לקבל אישור על זכאות לקצבת סיעוד.
זכותך לקבל תמיכה מקצועית ולא להתמודד לבד.
חברת שקמה סיוע מתמחה במימוש זכויות רפואיות בביטוח הסיעודי. אנחנו יכולים להיות שותף חשוב בתהליך תביעת סיעוד ותעזור לך להשיג את התוצאות שאתה מחפש.
אנו מכירים את הנושא מקרוב. יחד נגיש עבורך תביעת סיעוד ממוקצעת ויסודית אשר תגדיל באופן ניכר את סיכויי הצלחתך.
במסגרת השירות נפעל למענכם, נתמודד מול מחסומי הבירוקרטיה ונפנה את זמנכם לחשוב ביותר – הטיפול המסור ביקירכם!
