מימוש ביטוח סיעודי יכול להתקיים מול מספר גופים
ביטוח סיעודי דרך המוסד לביטוח לאומי
חוק הסיעוד מעניק לקשישים שמצבם הבריאותי מחייב את עזרת הזולת על מנת לבצע פעולות יומיומיות.
החוק שנקבע על ידי המוסד לביטוח לאומי מזכה את האוכלוסייה הבאה:
- מטופל סיעודי תושב ישראל הנמצא בגיל הפרישה.
- קשיש אשר גובה הכנסתו אינו עובר את הסכום הקבוע בחוק.
- קשיש הגר בביתו או בדיור מוגן.
- קשיש שאינו מקבל קצבת נכות (מביטוח לאומי, משרד הביטחון).
אוכלוסיה זו כאמור זכאית להגנת חוק הסיעוד, והם אינם מסוגלים לבצע באופן עצמאי את הפעולות הבסיסיות הבאות: אכילה ושתיה, להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב ושליטה על הסוגרים. תשושי הנפש הזקוקים להשגחה צמודה נכללים אף הם כזכאים לחוק.
הגשת התביעה לגמלת הסיעוד עם המסמכים הרלוונטיים תוגש לביטוח הלאומי. בהמשך, יתואם ביקור רופא בבית הקשיש לביצוע הערכה תפקודית ואת רמת הסיוע לה הוא זקוק.
בהתאם לתוצאות הבדיקה המוסד לביטוח לאומי יקבע האם הקשיש זכאי לגמלת סיעוד, ואת שיעור גמלת הסיעוד.
במסגרת השירותים הניתנים על פי חוק הסיעוד המטופל אשר ימצא זכאי לגמלת הסיעוד, יקבל המטופל סיוע מתוך סל השירותים לו הוא זכאי (בהתאם לשיוקולי ועדה הכוללת עו”ס ואחות):
- מטפלת המגיעה לבית המטופל ומתן סיוע בטיפול אישי ותחזוקת הבית
- ביקור יומי במרכז יום לקשיש.
- אספקה סדירה של מוצרי ספיגה חד פעמיים.
- שירותי מוקד ולחצן מצוקה.
- שירותי כביסה.
ביטוח סיעודי דרך קופת חולים
המצב השני בו ניתן לתבוע הינו במידה והמבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים. ההצטרפות לבחירת המבוטח ואין חובה להצטרף לביטוח זה. אך כאן גם המקום לציין שחשיבותה של פוליסה זו היא גבוהה מאוד עבורכם.
בשנת 2017 החלה רפורמה בביטוח סיעודי, בהתייחס לביטוחים קבוצתיים בקופות החולים. ניתן לבצע מעבר לקופת חולים מאחת לאחרת ולשמור על זכויות כיסוי הביטוחי מבלי לעבור בדיקה רפואית נוספת.
חשוב לדעת שהביטוח הסיעודי דרך קופות החולים משמעותו שהפוליסה היא מול חברות הביטוח הפרטיות. במקרה של תביעת סיעוד היא תוגש לחברת הביטוח ולא לקופת החולים. הפיקוח על הפוליסות של הביטוחים הקבוצתיים מופקדים בידי המפקח על הביטוח מטעם משרד האוצר.
ביטוח סיעודי דרך ביטוח פרטי
המצב השלישי שבו תוכלו לדאוג למימוש ביטוח סיעודי הינו אם אתם מבוטחים בביטוח סיעודי פרטי מול חברת ביטוח פרטית או מסחרית. הפוליסה הזו משתנה מבחינת תקופת המתנה, תקופת ביטוח, סכומי פיצוי ועוד. במידה ותרצו להפעיל את הפוליסה האפשרות היא רק אם תוגדרו במצב סיעודי, תציגו את האישורים הדרושים לכך. חשוב לדעת כי מימוש ביטוח סיעודי בפוליסת ביטוח סיעודי פרטי הינו תהליך שאינו כפוף להחלטת המוסד לביטוח לאומי ויש לה נציגים מטעמה שיבדקו אם אתם אכן עומדים בתנאי הפוליסה לקבלת התגמול המגיע לכם.
הביטוח הסיעודי מקנה למבוטח כיסוי ביטוחי למקרה שהמבוטח הופך להיות סיעודי. חברות הביטוח מבצעות בדיקות יסודיות וקפדניות בבדיקת הקריטריונים בהם החולה הסיעודי נבחן על מנת לקבל את הפיצוי הכספי המגיע לו.
ייעוד הקצבה נועד לסייע למבוטח הנזקק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. בהתאם לפעולות הנבחנות במבחן ADL.
שקמה סיוע איתכם יד ביד
אם אתם או בני המשפחה שלכם חולים ונמצאים במצב סיעודי סביר להניח כי הטיפול ועלויות הטיפול הנדרשות מכבידות עליכם. יתכן כי תביעת זכויותיכם הרפואיות יקל עליכם ועל המשך מתן טיפול יעיל ומסור ליקירכם. המכשולים הבירוקרטיים הצפויים לעמוד בדרככם עלולים להערים קשיים בהתנהלות מול חברות הביטוח בזמן שהנכם נדרשים לטפל ביקירכם בנוסף לעלויות הכספיות הנובעות מהטיפול. זה הזמן לפנות לגורם רשמי שיעזור לכם – לממש את הזכויות להם זכאים אתם או יקירכם. בדיוק בשביל זה אנחנו כאן – שקמה סיוע. אנחנו מכירים את הנושא מקרוב ויודעים כיצד להתמודד מול חברות הביטוח וביטוח לאומי. אנו מבטיחים להעניק לכם ייצוג הולם במימוש זכויותיכם הרפואיות ובמימוש זכאותכם בביטוח הסיעוד.
