הגשת תביעת סיעוד
הדבר הראשון שחשוב לבדוק טרם הגשת תביעת סיעוד הוא שאתם אכן מבוטחים בביטוח סיעודי. תביעת סיעוד תוגש לחברת הביטוח בה אתם מבוטחים ובתנאי שאתם עומדים בתנאי הפוליסה שברשותכם.
תביעת סיעוד מבוססת בעיקר על פיצוי כספי חודשי למבוטח. ניתן להגיש תביעת סיעוד לכל המבטחים במקרה של כפל ביטוחי. משמע, גם אם יש לכם ביטוח סיעודי נוסף תוכלו לתבוע את הביטוח הסיעודי. חשוב לדעת כי הפיצוי שינתן אינו תלוי במצבו הכלכלי של המבוטח.
תביעת סיעוד תוגש כאשר המבוטח מוגדר במצב סיעודי כמפורט בהמשך. ניתן לקבל פיצוי רטרואקטיבי כל עוד קיימים מסמכים רפואיים המעידים על מצב סיעודי. קצבת סיעוד תשולם למבוטחים המוגדרים במצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה.
הגורמים העיקריים המובילים למצב סיעודי
גיל מבוגר וזקנה
כאשר אדם מגיע לגיל זקנה גורמי הסיכון להגעה למצב סיעודי עקב התפתחות מצבים רפואיים ו/או פיזיים אשר עלולים להוביל אותנו לתלות באדם נוסף שיטפל בנו, כאמור- הגעה למצב סיעודי ומכאן הזכאות לקבלת גמלת סיעוד.
קשישים אינם שכבת האוכלוסייה היחידה החשופה לסיכון להגעה למצב סיעודי. ולכן, קיים צורך גם בפוליסת ביטוח סיעודי בגיל צעיר וגם בפוליסת ביטוח סיעודי לילדים.
מחלה קשה
במקרים רבים מחלות קשות עלולות להוביל למצב סיעודי, אם באופן זמני ואם קבוע. מחלה קשה יכולה לפגוע בכל אדם, בכל שכבת גיל – מקטן עד גדול. למרבה הצער, בפעמים רבות המחלה עלולה להוביל את האדם למצב סיעודי עקב טיפולים המלווים למחלה ופוגעות ביכולת התפקוד היומיומית עד כדי הגעה למצב סיעודי. לכן חשוב מאוד מבעוד מועד לבטח בפוליסת ביטוח סיעודי כבר בגיל צעיר וגם בכיסוי ביטוח סיעודי לילדים.
אירועים פתאומיים
בני האדם יכולים לחיות את חייהם ללא שום אירוע רפואי וטוב שכך, אך לעיתים מתרחשים אירועים פתאומיים ללא כל גורם סיכון מוקדם כמו אירוע לבבי או אירוע מוחי לאנשים בכל שכבות הגיל. בעידן שאנו נמצאים היום, של אורח חיים אינטנסיבי ומלא בסטרס קיימת פגיעה לא מבוטלת של אירועים פתאומיים גם בגילאים צעירים מבעבר. בעקבות האירועים, אדם יכול להגיע למצב סעודי לתקופה זמנית אך לעיתים גם לצמיתות.
שינוי מצב בריאותי / תפקודי עקב ניתוח
אדם יכול להגיע למצב סיעודי בעקבות ניתוח מסויים. מצב זה יכול להגיע כחלק מתופעות הלוואי הידועים מראש והינו חלק מתהליך ההחלמה של המטופל. במקרים אלו המטופל יתקשה לבצע פעולות בסיסיות באופן זמני. המבוטח עלול להיות מוגבל בתפקוד שלו לעומת השגרה לפני הניתוח, לכן הוא יוגדר סיעודי לאורך תקופה זו. במקרים אחרים הגעה למצב סיעודי בעקבות ניתוח שכשל או סיבוכים שמקורם בניתוח.
תשישות הנפש
לא רק מגבלות פיזיות עלולות להכניס אנשים להגדרה “סיעודי”, אלא גם מגבלות מנטאליות או קוגניטיביות. דוגמה לכך היא תשישות נפש אשר הינה תוצאה של פגיעה שאינה פיזית אלא קוגניטיבית. אדם עשוי להיות מוגדר במצב סיעודי בגין תשישות הנפש, גם כאשר, לכאורה, הוא מסוגל לבצע את אותן שש הפעולות שנבדקות במבחן ADL. במקרה זה, נדרש להוכיח את מצב תשישות הנפש של במבוטח באמצעות אישור רופא מומחה בתחום בריאות הנפש. אנשים תשושי נפש המוגדרים במצב סיעודי יכולים לסבול מבעיות קשות בהבנה, מירידה משמעותית ביכולותיהם האינטלקטואליות, מפגיעה משמעותית בזיכרון שלהם לטווח הארוך ו/או לטווח הקצר, מחוסר אוריינטציה וכן הלאה.
שקמה סיוע איתכם יד ביד
אם אתם או בני המשפחה שלכם חולים ונמצאים במצב סיעודי סביר להניח כי הטיפול ועלויות הטיפול הנדרשות מכבידות עליכם. יתכן כי תביעת זכויותיכם הרפואיות יקל עליכם ועל המשך מתן טיפול יעיל ומסור ליקירכם.
המכשולים הבירוקרטיים הצפויים לעמוד בדרככם עלולים להערים קשיים בהתנהלות מול חברות הביטוח בזמן שהנכם נדרשים לטפל ביקירכם בנוסף לעלויות הכספיות הנובעות מהטיפול.
זה הזמן לפנות לגורם רשמי שיעזור לכם – לממש את הזכויות להם זכאים אתם או יקירכם.
בדיוק בשביל זה אנחנו כאן – שקמה סיוע. אנחנו מכירים את הנושא מקרוב ויודעים כיצד להתמודד מול חברות הביטוח וביטוח לאומי. אנו מבטיחים להעניק לכם ייצוג הולם במימוש זכויותיכם הרפואיות ובמימוש זכאותכם בביטוח הסיעוד.
